한 줄 요약
10가지 케이스 시뮬 결과 5세대 유리: 4건 / 4세대 유리: 5건 / 동일: 1건. 산정특례·중증 영역은 동일, 비중증·도수·일반 비급여 영역에서 5세대가 평균 30~40% 적게 보장돼요.
청구 시뮬 케이스 10가지
각 케이스는 실제 보험사 약관 + 청구 사례를 기반으로 단순화한 계산입니다. 실제 청구는 진료 코드·산정특례 여부·약관 세부사항에 따라 달라질 수 있어요.
CASE 1
어린이 감기 외래 (급여)
5세 자녀, 소아과 외래 진료비 8만원 (급여)
4세대 보험금
약 6.4만원
5세대 보험금
약 6.4만원
→ 동일 (급여 영역은 4세대 = 5세대)
CASE 2
도수치료 정기 (비중증 비급여) ⚠️
30대 성인, 도수치료 회당 25만원 × 12회 = 연 300만원
4세대 보험금
약 210만원 (70%)
5세대 보험금
약 150만원 (50%)
→ 4세대가 60만원 더 보장. 정기 도수치료 받는 분은 4세대 유지가 유리.
CASE 3
알레르기 검사 (비중증 비급여) ⚠️
7세 자녀, IgE 정량검사 + MAST 패널 = 약 50만원
4세대 보험금
약 35만원 (70%)
5세대 보험금
약 25만원 (50%)
→ 4세대가 10만원 더 보장. 알레르기 자녀는 차이 누적됨.
CASE 4
비중증 MRI ⚠️
40대 허리디스크 의심, 척추 MRI 비급여 80만원
4세대 보험금
약 56만원 (3대 비급여 70%)
5세대 보험금
약 37.5만원 (50%, 5만 공제)
→ 4세대가 18.5만원 더 보장. MRI 자주 받으면 차이 큼.
CASE 5
신생아 NICU 입원 (중증)
미숙아 NICU 30일 입원, 급여 800만 + 비급여 400만 = 1,200만원 청구
4세대 보험금
급여 640 + 비급여 280 = 920만
5세대 보험금
급여 640 + 중증 비급여 280 = 920만
→ 거의 동일. NICU는 중증 분류라 5세대도 4세대 수준 보장 + 보험료 22% 절감.
CASE 6
소아암 진단·치료 (산정특례)
8세 자녀 백혈병 진단, 1년 항암치료 비급여 800만 청구
4세대 보험금
약 560만원 (70%)
5세대 보험금
약 560만원 (중증 70%)
→ 동일 보장 + 5세대는 보험료 22% 인하. 5세대 유리.
CASE 7
발달검사·놀이치료 (비중증 비급여) ⚠️
3세 자녀 발달지연 의심, 비급여 검사 30만 + 놀이치료 회당 8만 × 24회 = 222만원
4세대 보험금
약 155만원 (70%)
5세대 보험금
약 95만원 (50%, 통원 공제 차감)
→ 4세대가 60만원 더 보장. 발달치료 받는 자녀는 4세대 유지 권장.
CASE 8
갑상선결절 비급여 시술
40대 여성, 갑상선 고주파 절제술 비급여 250만원 (악성 진단으로 산정특례 등록)
4세대 보험금
약 175만원
5세대 보험금
약 175만원 (중증 분류)
→ 거의 동일. 산정특례 등록되면 중증으로 분류돼 4세대 수준 유지.
CASE 9
임산부 비급여 검진 ⚠️
35세 산모, 비급여 1차/2차 기형아 검사 + 사양 초음파 = 60만원
4세대 보험금
약 42만원 (70%)
5세대 보험금
약 25만원 (50%, 5만 공제)
→ 4세대가 17만원 더 보장. 산모 비급여 검진이 잦은 35세+ 산모는 4세대 유지.
CASE 10
응급실 외상 (중증외상)
교통사고 다발성외상 중증외상으로 응급실·중환자실, 급여 500 + 비급여 300 = 800만원
4세대 보험금
급여 400 + 비급여 210 = 610만
5세대 보험금
급여 400 + 중증 비급여 210 = 610만
→ 동일 + 5세대 보험료 절감. 5세대 유리.
10건 종합 비교표
| 케이스 | 4세대 | 5세대 | 차이 | 유리 |
|---|---|---|---|---|
| 1. 어린이 감기 외래 | 6.4만 | 6.4만 | 0 | = |
| 2. 도수치료 (12회) | 210만 | 150만 | −60만 | 4세대 |
| 3. 알레르기 검사 | 35만 | 25만 | −10만 | 4세대 |
| 4. 비중증 MRI | 56만 | 37.5만 | −18.5만 | 4세대 |
| 5. NICU 입원 | 920만 | 920만 | 0 +보험료절감 | 5세대 |
| 6. 소아암 치료 | 560만 | 560만 | 0 +보험료절감 | 5세대 |
| 7. 발달검사·놀이치료 | 155만 | 95만 | −60만 | 4세대 |
| 8. 갑상선 비급여 | 175만 | 175만 | 0 | = |
| 9. 임산부 비급여 검진 | 42만 | 25만 | −17만 | 4세대 |
| 10. 중증외상 응급실 | 610만 | 610만 | 0 +보험료절감 | 5세대 |
패턴 분석: 산정특례·중증 영역(NICU/암/중증외상/갑상선암 등)은 4세대 = 5세대로 동일. 비중증 비급여 영역(도수·알레르기·MRI·발달치료·산모검진)에서 5세대가 평균 30~40% 적게 보장돼요. 본인 가족의 청구 패턴이 어느 영역에 몰려있는지가 결정 요인입니다.
