한 줄 요약
소아 입원의 단골 원인이에요. 입원 실손 + 입원일당 + (일부 상품) 폐렴 관련 특약까지 챙길 게 가장 많은 코드 중 하나예요.
✅ J18 폐렴 — 실손 청구 가능
어떤 병인가요?
폐에 세균·바이러스·마이코플라스마 감염이 생긴 상태예요. 고열이 지속되고 X선에서 폐렴 소견이 보이면 항생제 치료를 위해 5~7일 입원하는 경우가 흔해요.
실손 보상 포인트 — 급여 vs 비급여
급여 영역
입원비·항생제·X선·혈액검사 대부분 급여예요. 입원은 공제금액 없이 자기부담률만 적용돼 환급 비율이 높아요.
비급여 영역
마이코플라스마 PCR 등 일부 검사와 상급병실 차액이 비급여로 나올 수 있어요.
💡 환급액은 실손 세대(가입 시기)별 공제금액·자기부담률에 따라 달라져요. 영수증 금액을 실손 환급액 계산기에 넣으면 바로 확인할 수 있어요.
함께 확인할 특약
질병입원일당이 기본으로 작동하고, 상품에 따라 폐렴구균 관련 진단·입원 특약이 있는 경우도 있어요. 통원 치료로 끝나도 실손 통원 청구는 당연히 가능해요.
청구에 필요한 서류
📄 상황별 청구 서류 체크리스트
통원 10만원 이하진료비 계산서·영수증 (+ 처방약이 있으면 약제비 영수증)
통원 10만원 초과영수증 + 진료비 세부산정내역서 (+ 보험사에 따라 진단명 확인 서류)
입원·수술영수증 + 세부산정내역서 + 진단서 또는 입퇴원확인서 (수술 시 수술확인서)
특약 정액 청구진단서(진단명·코드 기재) — 실손과 별도 접수
⚠️ 청구권 소멸시효는 3년이에요. 밀린 영수증도 3년 안이라면 모아서 한 번에 청구할 수 있어요.
보험 가입·고지에 미치는 영향
완치된 급성 폐렴은 큰 고지 부담이 없지만, 최근 5년 내 입원 이력 고지 항목에 해당해요. 반복 폐렴(연 2회 이상)은 인수 심사에서 추가 확인이 붙을 수 있어요.
청구 꿀팁
- 입원이 길어질수록 서류는 퇴원 시 한 번에: 영수증+세부내역서+입퇴원확인서.
- 마이코플라스마 폐렴은 검사비 비중이 커요. 비급여 검사 내역을 세부내역서로 꼭 확인하세요.
자주 묻는 질문
급여 위주라면 4세대 기준 약 80%(자기부담 20%) 안팎이 환급돼요. 비급여 비중과 세대에 따라 달라지니 영수증의 급여/비급여 금액을 계산기에 넣어보세요.
일반적인 어린이보험 진단비 특약(암·뇌·심장 등) 대상은 아니에요. 다만 일부 상품에 폐렴 입원 관련 특약이 있으니 증권의 특약 목록을 확인해보세요. 기본은 실손+입원일당 조합이에요.
네, 통원 의료비로 회당 청구 가능해요. 주사제가 비급여면 자기부담률이 적용되고, 통원 공제금액이 회당 차감돼요.