한 줄 요약
침대 낙상·가구 모서리 부딪힘 — 상해 진료도 실손 청구 대상이에요. 질병이 아닌 상해라도 절차는 같아요.
✅ S00 머리 표재성 손상 (찰과상·타박) — 실손 청구 가능
어떤 병인가요?
머리 부위의 찰과상·타박·혹(피하혈종) 등 겉 손상이에요. 영유아 낙상 사고에서 가장 흔한 코드로, 대부분 경과 관찰과 간단한 처치로 끝나요.
실손 보상 포인트 — 급여 vs 비급여
급여 영역
진찰·소독·처치 급여 중심이에요. 필요 시 X선도 급여예요.
비급여 영역
상처 부위 비급여 드레싱 재료가 붙는 경우가 있어요.
💡 환급액은 실손 세대(가입 시기)별 공제금액·자기부담률에 따라 달라져요. 영수증 금액을 실손 환급액 계산기에 넣으면 바로 확인할 수 있어요.
함께 확인할 특약
상해 통원이므로 상해 담보 기준으로 보상돼요. 골절·봉합 수술로 이어지면 골절진단비·수술비 특약 대상이 될 수 있어요.
청구에 필요한 서류
📄 상황별 청구 서류 체크리스트
통원 10만원 이하진료비 계산서·영수증 (+ 처방약이 있으면 약제비 영수증)
통원 10만원 초과영수증 + 진료비 세부산정내역서 (+ 보험사에 따라 진단명 확인 서류)
입원·수술영수증 + 세부산정내역서 + 진단서 또는 입퇴원확인서 (수술 시 수술확인서)
특약 정액 청구진단서(진단명·코드 기재) — 실손과 별도 접수
⚠️ 청구권 소멸시효는 3년이에요. 밀린 영수증도 3년 안이라면 모아서 한 번에 청구할 수 있어요.
보험 가입·고지에 미치는 영향
단순 외상 이력은 고지 부담이 사실상 없어요.
청구 꿀팁
- 실손은 질병/상해 구분 없이 청구 절차가 같아요. 다친 경위를 접수 시 간단히 적으면 돼요.
- 어린이집·놀이시설 사고라면 시설 배상책임보험과 별개로 아이 실손 청구도 가능해요(이중 수령은 조정될 수 있어요).
자주 묻는 질문
네, 실손은 질병과 상해를 모두 보장해요. 통원 공제·자기부담률 기준도 동일하게 적용돼요.
실제 부담한 의료비를 초과해 이중으로 받을 수는 없어요. 안전공제회에서 전액 보상받았다면 실손 청구액은 없고, 일부만 보상받았다면 차액을 실손에 청구할 수 있어요.
네, 의사 판단으로 시행한 검사는 보상 대상이에요. CT가 급여 적용되면 본인부담 기준, 비급여면 자기부담률 적용 후 환급돼요.